Carcinoma prostatico – PSA, PCA3 e risonanza magnetica con spettroscopia

Articolo scritto dal Prof. Alessandro Sciarra
Urologia
tumore maligno della prostataCarcinoma prostatico: che tipo di malattia? Quali soggetti colpisce?
Il carcinoma prostatico è un tumore maligno della prostata, quasi sempre un adenocarcinoma prostatico. È quindi un tumore, che se non diagnosticato e trattato, può determinare una progressione e, come gli altri tumori maligni, anche delle metastasi a distanza, influenzando quindi la salute e la qualità di vita del paziente, fino ad avere un impatto sulla vita stessa.

L’incidenza di questo tumore è in progressivo aumento nell’uomo, nella maggior parte delle nazioni, in Europa e quindi anche in Italia.
Il fattore età è importante con un’incidenza maggiore con l’aumentare dell’età del soggetto; tuttavia, l’incidenza in un età più precoce, 45-55 anni, sta progressivamente aumentando.
A differenza dell’ipertrofia prostatica benigna, il carcinoma prostatico si sviluppa nella zona più esterna della prostata: per questo motivo non determina una sintomatologia e non ha, se non nelle fasi più avanzate, un impatto sulla minzione.
Nello stesso soggetto possono coesistere un’ipertrofia prostatica e un carcinoma prostatico in due zone diverse della ghiandola.
L’aggressività del carcinoma prostatico può variare, da tumori ad alta aggressività che progrediscono più velocemente e che sono meno controllati dalle terapie a carcinomi ad aggressività intermedia, che comunque vanno in progressione ma che sono controllati meglio dalle terapie, a carcinomi a bassa aggressività che progrediscono molto lentamente e che non influenzano la vita del soggetto anche se non trattati.

Carcinoma prostatico: come fare la diagnosi precoce? Chi si deve sottoporre a diagnosi precoce?

La diagnosi precoce è un aspetto fondamentale nella gestione di questo carcinoma.
Avere una diagnosi precoce vuol dire avere più possibilità di controllare la malattia con le terapie.
I soggetti maschi a partire dai 50 anni e, in caso di familiarità, a partire dai 40 anni dovrebbero sottoporsi a un controllo urologico per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico. La presenza o l’assenza di una sintomatologia non è un criterio discriminatorio perché il carcinoma prostatico in fase precoce non dà sintomatologia clinica.
La diagnosi precoce si basa inizialmente su:
– visita urologica con esplorazione rettale
– determinazione dei valori sierici del PSA (antigene specifico prostatico) totale su un campione di sangue
L’esplorazione rettale è importante per verificare sulla superficie prostatica delle zone di consistenza aumentata o rilevate, che pongono il sospetto di carcinoma.
Il PSA si ottiene con un semplice prelievo di sangue ed è un utile marcatore che può definire precocemente il rischio di carcinoma prostatico nel soggetto. Il PSA è una sostanza prodotta quasi unicamente dalla prostata e in parte rilasciata nel sangue, che può aumentare anche nelle prostatiti e nell’ipertrofia prostatica ma maggiormente nel carcinoma prostatico.

È quindi necessaria un’interpretazione dei valori del PSA da parte dell’urologo e non basta un semplice confronto con i valori normali del laboratorio.
Ai valori nel sangue del PSA totale si associano 3 categorie di rischio per la presenza di carcinoma prostatico:
– PSA tra 0 -2.5 ng/ml = basso rischio
– PSA tra 2.6 e 10.0 ng/ml = rischio intermedio
– PSA superiore a 10 ng/ml = rischio elevato
L’urologo ha la possibilità di completare l’interpretazione del PSA richiedendo e valutando altri parametri come:
– rapporto PSA libero/PSA totale (utile solo se il PSA totale è compreso fra 2.5 e 10.0 ng/ml)
– PSA velocity = valutare la velocità con cui il PSA aumenta nel tempo

Come integrare il PSA con i nuovi marcatori: PCA3

Recentemente, per la diagnosi precoce, ci si può avvalere di un nuovo marcatore, il PCA3. È un marcatore su base genetica (RNA messaggero). Si ottiene dalle urine dopo una stimolazione digitale trans-rettale della prostata. Il campione di urine viene quindi sottoposto ad analisi per RNA messaggero relativo al PCA3.
Anche per il PCA3 esistono dei valori che indicano il rischio di carcinoma prostatico. Non sostituisce il PSA ma si associa ad esso nella diagnosi precoce.
Insieme, valori sospetti per tumore prostatico, sia relativamente al PSA che al PCA3, possono sostenere con maggiore accuratezza il sospetto precoce di carcinoma prostatico.

Risonanza magnetica della prostata con spettroscopia

In seguito al sospetto clinico basato su PSA e PCA3, la diagnosi di adenocarcinoma prostatico richiede sempre l’esecuzione di una biopsia prostatica.<
La biopsia prostatica viene generalmente eseguita ambulatorialmente o in day hospital, attraverso un controllo ecografico trans-rettale. Si utilizza un ago sottile per eseguire sulla ghiandola prostatica dei prelievi random (in zone prestabilite della prostata), in un numero di almeno 10 prelievi, numero che aumenta in base alle dimensioni della prostata. Su questi campioni di tessuto prostatico si esegue l’esame istologico per verificare la presenza del carcinoma prostatico.
La biopsia può anche evidenziare delle alterazioni istologiche precancerose come il PIN di alto grado o una condizione di diagnosi incerta, quale ASAP.
A supporto dell’indicazione e dell’esecuzione della biopsia prostatica per rendere la biopsia da random (quindi non mirata su zone della prostata sospette ma solo secondo uno schema prestabilito) a mirata (quindi anche su zone riconosciute come a maggior rischio per la presenza di tumore) esiste attualmente la possibilità di effettuare un esame non invasivo rappresentato dalla Risonanza Magnetica morfologica e funzionale (Spettroscopia, Perfusione e Diffusione RM).
La metodica associa a un ottimo imaging morfologico della prostata lo studio metabolico, la vascolarizzazione e l’eventuale danno cellulare, elaborando degli specifici pattern che si comportano differentemente fra carcinoma e tessuto non neoplastico. Nella pratica si esegue una completa mappatura dell’intero volume prostatico per l’identificazione di foci sospetti (Schema 1) su cui eseguire successivamente prelievi bioptici mirati sotto guida ecografica (Schema 2).

carcinoma prostatico
Schema 1. schema bioptico su indicazione della RM per prelievi bioptici mirati

 

 

spettrosocpia RM carcinoma prostatico
Schema 2. Spettrosocpia RM: in rosso un focus di alterazione metabolico con picco di colina (marker di proliferazione cellulare)

Il vantaggio di questa metodica è quello di associare alla valutazione per immagini uno studio metabolico della prostata (spettroscopia) e uno della sua vascolarizzazione (studio dinamico).
Spettroscopia
Durante l’esecuzione della RMN, lo studio spettroscopico valuta la concentrazione nella prostata di 3 sostanze: il citrato, che è normalmente presente nella prostata normale, la creatina, che può aumentare nella flogosi e in tutti i processi proliferativi, e la colina, più specifica per una trasformazione neoplastica. Il risultato è un grafico che diventa caratteristico nel distinguere un sospetto di neoplasia da uno di flogosi o di ipertrofia.
Nella neoplasia il grafico mostrerà un picco della colina con valori bassi della creatina e del citrato. Nelle forme non neoplastiche i livelli di creatina e/o di citrato non sono inferiori a quelli di colina.
Dinamica
Nelle neoplasie c’è un aumento della vascolarizzazione del tessuto (angiogenesi). Lo studio dinamico quantizza questo aumento.

Come utilizzare i dati della RMN con spettroscopia e dinamica

Con questa nuova tecnica abbiamo per la prima volta la possibilità di associare una valutazione per immagini a una valutazione metabolica e della vascolarizzazione della prostata.
In pratica:
1- con le immagini della RMN si visualizza l’intera ghiandola prostatica che viene divisa in tante piccole sezioni chiamate voxel
2- in ognuna di queste sezioni la macchina fa una valutazione metabolica delle concentrazioni di colina, creatina e citrato. Si selezionano, quindi, le aree con un rapporto colina-citrato alterato e con sospetto per neoplasia
3- in ogni sezione si fa uno studio dinamico e si valuta la vascolarizzazione
4- avremo, quindi, la prostata divisa in aree non sospette per neoplasia o a medio o alto rischio di neoplasia; un mappaggio, quindi, della prostata
Tutto questo viene eseguito in un indagine di circa 1 ora.

Quali applicazioni cliniche

Questa nuova metodica trova delle importanti applicazioni cliniche in diversi settori del carcinoma prostatico:
1- diagnosi precoce e biopsia prostatica. Spesso la decisione di eseguire una biopsia prostatica si basa unicamente sul PSA. Inoltre, la biopsia viene eseguita random (praticamente non su punti specifici della prostata ma con uno schema fisso senza individuare zone di sospetto). La RMN con spettroscopia e dinamica permette di mappare la prostata in zone non sospette, o a medio–alto rischio di neoplasia. In questo modo la biopsia prostatica può essere più mirata su tali punti e quindi può ottenere una maggiore specificità come esame: meno biopsie inutili, meno prelievi e meno rebiopsie per i pazienti
2- la RMN con spettroscopia può caratterizzare anche il grado di aggressività della neopalsia e, quindi, aiutare il clinico nel dare una giusta indicazione terapeutica
3- la RMN può aiutare a localizzare la neoplasia nella prostata e, quindi, aiutare l’urologo, nel caso di un intervento chirurgico, a conoscere prima dove sono presenti aree a maggiore rischio (cosa utile soprattutto se, con la prostatectomia radicale, si propone di preservare dei fasci neurovascolari per l’erezione)
4- dopo un intervento o dopo la radioterapia, definisce con significatività la presenza di un’eventuale recidiva locale della malattia, in fase molto precoce rispetto alle altre metodiche, permettendo una terapia altrettanto precoce
5- durante la terapia ormonale può aiutare a monitorizzare la risposta alla terapia

Conclusioni

L’integrazione di due importanti marcatori quali il PSA e PCA3 con una moderna metodica di immagine con studio metabolico, la risonanza magnetica con spettroscopia e dinamica, permette oggi in maniera non invasiva di selezionare i pazienti a rischio per carcinoma prostatico e di arrivare ad una diagnosi istologicamente confermata di tumore, con maggiore accuratezza e precocità.
La diagnosi e la gestione del carcinoma prostatico hanno bisogno di una valida tecnica d’immagine.
La RMN con spettroscopia e studio dinamico permette di arrivare a una definizione precisa della prostata e di aree sospette, riducendo l’incertezza per il clinico e per il paziente e, quindi, rendendo più specifica e rapida l’indicazione terapeutica.
Tale metodica radiologica è stata a lungo valutata e viene eseguita nel nostro centro nella regolare pratica clinica con successo, come dimostrato da diverse pubblicazioni in ambito scientifico.

Prof. Alessandro Sciarra
Dipartimento di Urologia
Università Sapienza di Roma – Policlinico Umberto I
3333977820
sciarra.md@libero.it
Fonti
Role of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance (MR) imaging and proton MR spectroscopic imaging in the detection of local recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer.
Sciarra A, Panebianco V, Salciccia S, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Passariello R, Di Silverio F, Gentile V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):589-600. Epub 2007 Dec 31.
2D and 3D T2-weighted MR sequences for the assessment of neurovascular bundle changes after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with erectile function correlation.
Panebianco V, Sciarra A, Osimani M, Lisi D, Ciccariello M, Salciccia S, Gentile V, Di Silverio F, Passariello R.
Eur Radiol. 2009 Jan;19(1):220-229. Epub 2008 Jul 24.
Editorial comment on: MR-guided biopsy of the prostate: an overview of techniques and a systematic review.
Sciarra A.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):526-7. Epub 2008 Jun 12. No abstract available.
Proton spectroscopic and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance: a modern approach in prostate cancer imaging.
Sciarra A, Salciccia S, Panebianco V.
Eur Urol. 2008 Sep;54(3):485-8. Epub 2008 Apr 18. No abstract available.