Articolo scritto dal Prof. Paolo Maraton Mossa
Direttore Centro Chirurgia del Piede Milano

piede cavo prevalente dell’arco interno

Secondo i canoni della podologia moderna, la patologia morfologica del piede può essere divisa in: patologia dell’avampiede, del retropiede e della volta plantare.
La volta plantare è una struttura particolare a carico variabile, base del servomeccanismo antigravitario del corpo umano, fondamentale per la posizione eretta e per la stazione finale della catena cinetica della marcia.
La volta plantare, grazie ai suoi mutamenti e alla sua elasticità, può adattarsi a tutte le irregolarità del terreno, agendo da meccanismo di compenso durante la deambulazione.

La funzione geometrica e matematica che meglio esprime la morfologia della volta plantare è quella dell’elica tridimensionale che, come tale, è costituita da archi longitudinali e trasversali combinati tra di loro che trovano riscontro, sul piano anatomico, nelle arcate metatarsali, nell’armoniosa curvatura delle ossa del tarso e nei suoi rapporti con il calcagno, che costituisce il pilastro posteriore di questa struttura.

Le alterazioni della volta plantare possono presentarsi sul piano clinico come piede piatto, piede cavo e piede torto (equino, cavo, varo).
Parleremo in questa sede del piede cavo, ovvero di quella frequente patologia della volta plantare che è costituita prevalentemente da una riduzione della superficie di appoggio della pianta del piede nei confronti del suolo.
Malformazione di varia eziologia, il piede cavo è spesso bilaterale e, più raramente, monolaterale.
Un dato interessante, ricavato dalla nostra esperienza, consiste nel fatto che, se indaghiamo a fondo la storia anamnestica di questi pazienti, spesso riscontriamo un episodio neurologico di varia natura, centrale o periferico, quali meningiti sfumate, episodi convulsivi anche transitori durante l’infanzia o altre forme irritative del SNC.

In molti casi abbiamo riscontrato un’alta incidenza di piedi cavi in bambini con problemi conflittuali a livello caratteriale o problemi di disadattamento sociale.
È un dato interessante che stiamo approfondendo. Senza dubbio esiste una correlazione tra problemi neurologici e piede cavo.

Il cavismo può essere la conseguenza di dismorfismi prevalentemente a carico dell’avampiede o del retropiede, può interessare prevalentemente le ossa del tarso o le ossa metatarsali, può essere complice o associato a deformità della dita o può essere prevalentemente a carico dello scheletro o delle parti molli.
Comunque si presentino e a qualunque età, i piedi cavi hanno una problematica comune: l’iperappoggio.

La mancanza di sostentamento della parte centrale della volta plantare porta necessariamente a un sovraccarico o delle teste metatarsali o del calcagno.
Il sovraccarico prolungato nel tempo si manifesta sul piano clinico con dolore o anteriore o posteriore del piede (metatarsalgia o talalgia).
Il paziente si reca dallo specialista perché avverte dolore sotto il piede durante la marcia o durante la stazione eretta prolungata.
Spesso sono i genitori che si accorgono dell’insofferenza dei piccoli pazienti durante la deambulazione.
La diagnosi è molto semplice: un accurato esame morfologico del piede ci permette di porre la diagnosi di piede cavo, uno studio fotopodologico permette di stabilire il grado di cavismo, mentre un esame radiologico permette di stabilire il tipo di cavismo.
È opportuno precisare che, salvo casi eccezionali, il piede cavo dell’infanzia e dell’adolescenza è condizionato da un’alterata biomeccanica delle parti molli (legamenti, tendini, muscoli), mentre il piede cavo dell’adulto, ormai strutturato, è una deformità a carico dello scheletro. Da queste ultime considerazioni si dedurranno le indicazioni chirurgiche.

Un piede cavo infantile di grado intermedio non trattato è destinato a diventare un piede cavo strutturato in età adulta con una possibilità di correzione chirurgica molto più impegnativa. Riportiamo a grandi linee l’atteggiamento seguito nel nostro servizio di chirurgia del piede di fronte a un piede cavo.

Nei casi di cavismo di modesta entità eseguiamo una terapia sintomatica della metatarsalgia e della talalgia mediante la confezione di solette di scarico dell’avampiede e del retropiede rigorosamente confezionate su impronta volumetrica e dopo aver documentato l’iperappoggio mediante il podoscopio a trans-illuminazione.

Nei casi di grave entità è opportuno precisare che, se la deformità è manualmente correggibile, eseguiamo trasposizioni tendinee atte ad appiattire la volta plantare. Tra queste, l’intervento che usiamo più frequentemente è la trasposizione dell’estensore proprio dell’alluce sul primo metatarso (intervento di Jones), particolarmente indicata nei casi di cavismo dell’arco interno del piede.

Nei casi in cui è presente una retrazione dell’aponevrosi plantare provvediamo alla disinserzione della stessa dal calcagno per via sottocutanea (fasciotomia plantare).

Nei casi ormai strutturati, dopo aver accertato il vertice del cavismo, eseguiamo un’osteotomia del tarso parziale o totale, un’osteotomia dei metatarsi associata o meno alla trasposizione dei tendini.

Nei casi più gravi, ove al cavismo sia associata anche una deformità del retropiede, eseguiamo la duplice artrodesi dopo aver accuratamente valutato gli angoli radiologici di podometria.

L’esperienza ci ha insegnato che è sempre necessario, in questi casi, arrivare a una correzione totale del piede; pertanto, nella stessa seduta operatoria, eseguiamo qualunque altra correzione riguardante l’avampiede e le dita.

Un piede cavo non trattato porta a una totale sovversione della cinetica sequenziale della marcia, ovvero il ritmo di marcia “colpo di tallone – appoggio anteriore – appoggio sull’arco esterno – distacco dal suolo”, si trasforma in “colpo metatarsale – colpo di tallone – appoggio anteriore – distacco”. Questa alterata sequenza è la giustificazione funzionale alla sintomatologia dolorosa da sovraccarico presente in tutti i piedi cavi.

La nostra esperienza porta a codificare le seguenti conclusioni:

- nel piede cavo poche volte il trattamento conservativo porta a buoni risultati.
- non si devono mai operare quei piedi cavi con modeste alterazioni morfologiche e senza disturbi funzionali. Quanto si guadagna nell’aspetto viene perso nel movimento.
- nelle forme complesse, spesso esiti di poliomielite, sarà opportuno non standardizzare l’atteggiamento chirurgico, ma valutare volta per volta le possibilità di eseguire trasposizioni muscolari e osteotomie mirate ad assicurare un appoggio fisiologico stabile e indolore

Prof. Paolo Maraton Mossa
Direttore Centro Chirurgia del Piede Milano
paolomossa@piedeweb.com
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