Allineamento dei metatarsi: quando e perché

Articolo scritto dal Prof. Paolo Maraton Mossa
Direttore Centro Chirurgia del Piede Milano

Avampiede scompaginato dall’artrite reumatoide

Esistono gravi metatarsalgie, ovvero dolori intensi sotto la parte anteriore del piede, che hanno delle caratteristiche cliniche particolari e che, quindi, devono essere trattate e operate con molta attenzione, spesso in modo diverso rispetto alle banali metatarsalgie anche gravi.
Mi riferisco non alle frequenti metatarsalgie da iperappoggio, come avviene nel comune alluce valgo o nel piede cavo, che appoggia eccessivamente sulla parte anteriore del piede.
Mi riferisco, invece, a quelle gravi metatarsalgie ove l’iperappoggio è associato a gravi fenomeni infiammatori o degenerativi, che, spesso, sono la conseguenza di molte malattie di carattere reumatologico, neurologico o metabolico o che, semplicemente, sono legate a fenomeni naturali conseguenti all’aumento medio della lunghezza della vita.
Facciamo un po’ di chiarezza.
Le malattie artro-reumatiche, in senso lato, sono spesso di carattere autoimmunitario e l’aggressività di queste malattie è spesso rivolta a tutti gli organi, indipendentemente dall’età, con tempi e gravità differenti da malattia a malattia, ove esattamente diagnosticabile.

I tessuti bersaglio elettivi delle malattie artro-reumatiche sono: precocemente le cartilagini, secondariamente la corticale dell’osso e, in fase più avanzata, la parte più profonda dell’apparato scheletrico.
Le teste metatarsali sono ricoperte da tessuto cartilagineo fino al colletto metatarsale; pertanto, i fenomeni infiammatori e degenerativi saranno molto precoci, marcatamente dolorosi e accompagnati da uno scompaginamento anatomico e funzionale di tutto l’avampiede, legato anche alla presenza del carico, generalmente con deviazione verso l’esterno, dita a martello e una sgradevole e dolorosa sensazione di camminare sui sassi.
Purtroppo, è bene precisare che queste metatarsalgie sono inevitabilmente evolutive perché perlopiù legate alla malattia di base che è controllabile ma non guaribile; pertanto, la programmazione di un atto chirurgico dovrà tenere in considerazione questa inesorabile evolutività per evitare di dover rimettere tutto in discussione dopo breve tempo dall’intervento, quando la situazione morbosa generale e locale peggiorerà.
Le stesse considerazioni valgono per alcune malattie neurologiche evolutive, ove l’appoggio del piede non può contare su un miglioramento del tono muscolare ma, anzi, dovrà fare i conti con un inesorabile peggioramento dell’innervazione e del movimento.
Anche malattie metaboliche come il diabete possono rendere la cute della pianta del piede fragile, delicata e non più adatta a sopportare senza danni la compressione tra il suolo e le teste metatarsali; questa sofferenza può, a volte, portare alla perforazione cutanea che definiamo ”mal perforante plantare”.
In questi casi, spesso drammatici perché, a volte, incompatibili con l’appoggio del piede, l’indicazione chirurgica elettiva consiste nell’allineamento metatarsale, che è una resezione metatarsale a livello del colletto, esattamente nel punto dove sparisce la componente cartilaginea.

Allineamento metatarsale bilaterale in un paziente già operato più volte per l’evolutività della malattia artro-reumatica

Questo tipo di intervento, nei casi opportunamente selezionati, offre molteplici vantaggi, che potremmo così riassumere: formazione di un morbido cuscinetto indolore sotto la pianta del piede, protezione della cute con la scomparsa delle callosità, svincolo parziale o totale dalla presenza di malattie inesorabilmente evolutive e scarsissima incidenza di recidive.
È importante aggiungere che, anche nel soggetto sano ma anziano con importanti problemi legati all’appoggio doloroso dell’avampiede, questo intervento trova una giusta collocazione, in quanto è in grado di offrire un appoggio morbido, stabile e non doloroso, offrendo autonomia e una serena indipendenza.
Infatti, nel paziente anziano, avviene un naturale e dannoso riassorbimento del fisiologico cuscinetto di grasso che si trova sotto la pianta del piede, rendendo spesso l’appoggio pericolosamente doloroso.
Peraltro, l’intervento viene eseguito per via dorsale e bilateralmente nella stessa seduta operatoria e permette l’appoggio completo del piede il giorno dopo l’intervento senza bastoni o stampelle.
Anche nei pazienti con artrosi avanzata o alluce valgo molto grave e a rischio, valgono le stesse considerazioni; pertanto, questo intervento relativamente complesso e spesso abbandonato deve, a mio avviso, essere rivalutato e riconsiderato in chiave moderna.

Prof. Paolo Maraton Mossa
Direttore Centro Chirurgia del Piede Milano
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